Je voornaam
Tussenvoegsel
Je achternaam
MV

Straatnaam huisnummer
Postcode
Woonplaats

Je telefoonnummer

Geboortedatum

In welke groep zit je? —Kies een optie—5678eerste klas middelbare

Basisschool —Kies een optie—de WilderenOBS Ekenrooide Meentde Drijfveerde Christoffelschoolanders

Naam ouders / verzorgers

E-mailadres ouders / verzorgers

Voor welke club wil je je inschrijven? ElektroClubLEGOclub

Opmerkingen

IBAN nummer

Ten name van

Bovengenoemde ouders / verzorgers, na bevestiging van de aanmelding, verlenen een eenmalige machtiging aan Stichting De Pracht Ekenrooi ingeschreven bij KvK onder nummer 4109268 ten gunste van IBAN rekening NL21 RABO 0101 1823 17 om het bedrag van 69,50 euro per persoon af te schrijven van zijn of haar bankrekening.

Het bedrag wordt ongeveer 4 weken na aanvang van de activiteit afgeschreven.

Met het versturen van de aanmelding accepteert u de algemene voorwaarden.